新式微創(chuàng)保膽取石手術
新式微創(chuàng)保膽取石技術如“新式日本富士纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術”是借助纖維膽道鏡、膽道硬鏡、腹腔鏡及其它相關設備，在肋緣下行小切口(1.5～2cm)入腹，切開膽囊底，在纖維膽道鏡或膽道硬鏡的直視下取出膽囊內結石，既保留膽囊及其功能，又取凈結石，消除了臨床癥狀，充分體現了“微小創(chuàng)傷”的理念。嚴格的講，所謂“微創(chuàng)”主要是指對器官功能損傷的大小，而切口的大小都是次要的。保留了一個重要器官的功能，是最大體現微創(chuàng)含義的標準。如果膽囊器官被切掉了，膽囊功能被喪失了，即便是切口小，“恢復快”，也不能算是微創(chuàng)，應該是重創(chuàng)了。
新式日本富士纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術的另一個特點是十分安全。此種手術復發(fā)率低，無嚴重合并癥，無死亡率。這是目前任何膽囊切除手術所不能比擬的，同時也是患者最關心的重要內容之一。但應注意，對于膽囊已無功能、膽囊萎縮、膽囊癌變的病例不應保留膽囊，應行膽囊切除手術，毫不猶豫。
新式保膽手術切口小，平均2cm長，并且不做縫合，不需拆線，也不做造瘺;而傳統(tǒng)膽囊切除術的切口長度為15-20cm，術后需拆線治療，并留有較大的瘢痕;
新式保膽手術由切口進入腹腔不切斷腹壁肌肉，故損傷極小;上午手術，下午下地，恢復飲食;正因為恢復快，3-5日即可出院，故住院費用低廉，減少了患者的經濟負擔。
目前內鏡微創(chuàng)保膽取石術在國內逐漸開展，正在被越來越多的外科醫(yī)師所認同，并且于2007年12月召開了首屆全國內鏡微創(chuàng)保膽學術大會，特別在2008年第13屆全國膽道外科學術大會上我國膽道外科大師黃志強院士明確指出：內鏡保膽取石(開展)是21世紀的大事，是中國的一件大事!內鏡保膽取石術的規(guī)范已收編入高等院校的教材——全國藥學系外科教科書。
膽結石不治療的后果
1、當膽囊結石堵塞了膽囊管或膽囊炎膽總管后引起急性膽絞痛，膽囊炎劇烈時難以忍受，膽囊癌并牽扯至右背痛，膽結石的危害伴有高熱、膽囊炎寒戰(zhàn)、惡心、膽囊癌嘔吐，甚至血壓下降、膽囊癌煩燥不安、休克、膽囊癌昏迷危及生命。
2、膽囊結石還可造成十二指腸或膽囊結腸膽囊炎而危及機體。膽囊炎膽結石與膽囊癌密切相關，膽結石的危害因為結石是膽囊癌的重要致病因子之一，膽管結石膽囊炎或膽囊結石對膽囊的長期刺激膽囊炎可引起膽管壁黏膜的炎性改變膽囊炎至黏膜細胞異常增生，膽囊癌導致癌癥的發(fā)生，膽結石的危害國內外報道，膽囊炎96%以上的膽囊癌患者均伴有膽結石。
3、膽囊結石可導致膽囊疽或穿孔，膽結石的危害引起腹膜炎危及生命。
4、肝內膽管結石膽囊炎對人體組織所造成的后果膽囊癌是比較嚴重的，膽結石的危害主要是可引起肝膽化膿性炎癥和膽囊炎梗阻造成的肝實質病變，膽囊癌導致肝臟纖維化，膽結石的危害最終導致肝硬化?；加心懩医Y石的老年人很容易誘發(fā)心絞痛、心律失常等，也是很危險的信號。
5、膽囊結石會引起許多并發(fā)癥、心律失常、膽結石的危害感染性休克、肝膿腫、膽囊癌膽道出血、膽囊炎肝功能衰竭和肝腎綜合癥等，膽囊癌還可誘發(fā)糖尿病。
這些膽囊結石的危害希望患者能夠了解，膽囊結石是小，危害卻大。
癌變
膽結石是膽囊癌發(fā)病誘因。膽囊長期受慢性炎癥和膽結石內膽酸、膽堿的刺激，容易使膽囊粘膜發(fā)生癌變。由于膽囊癌患者往往都有膽結石，因此診斷時經常誤診。
膽管內的惡性腫瘤(膽管癌)可沿著膽管樹發(fā)生在任何部位，發(fā)病高峰年齡在6 0-65歲，主要表現為黃疸、偶爾伴有疼痛和體重丟失。膽管癌的危險因素包括華枝睪吸蟲、先天性膽管囊性擴張癥、硬化性膽管炎、潰瘍性結腸炎。膽囊癌的臨床表現和診斷與膽囊炎相似，常常在膽囊切除時偶然發(fā)現，90%膽囊癌是腺癌。一年生存率僅14%。
80%～90%膽囊癌伴膽石，膽囊癌的危險因素大多與膽結石的相同。美洲土著的一些人群有遺傳傾向，他們在較年輕時發(fā)生膽結石的頻率就很高，膽囊癌在他們當中的發(fā)病率為普通人群的5-10倍。膽結石的持續(xù)時間及嚴重程度與膽囊癌的危險因素有關。膽囊癌尤其與大結石(直徑>3cm)或有慢性炎癥的膽囊壁的鈣化(瓷膽囊)有關，這些發(fā)現因此被許多專家認為是膽囊切除術的指征，即使是無癥狀的患者也可行膽囊切除術。然而、由于膽囊腺癌在膽結石病人中的發(fā)生率小于l/1000，因此目前對膽囊癌的預防在大多數患有無癥狀膽石的病人不被看作是膽囊切除的指征。
預防
飲食調控是防止膽石癥、膽囊癌發(fā)生的最理想預防方法。預防膽結石應注意飲食調節(jié)，膳食要多樣，此外，生冷、油膩、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助濕生熱，使膽汁淤積，也應該少食。
這也就從反方面提醒大家，雖然生活條件在不斷的提高，親朋好友間聚會也逐漸增多。不少人節(jié)日期間“吃大餐”機會多，吃大魚大肉的頻率也很高，暴飲與肥膩成了膽結石等結石病的主要誘因。一些經常忙應酬、過夜生活、長期出差的男性甚至會發(fā)生腎結石。專家認為，一般40歲左右的人體內都有不同程度的結石，但小結石一般可通過自身的排泄機能逐步排出，只要注意合理飲食，大多可避免結石的疼痛及手術之苦。
富含維生素A和維生素C的蔬菜和水果、魚類及海產類食物則有助于清膽利濕、溶解結石，應該多吃。
生活要有規(guī)律，注意勞逸結合，經常參加體育活動、按時吃早餐、避免發(fā)胖、減少妊娠次數等也是非常重要的預防措施。每晚喝一杯牛奶或早餐進食一個煎雞蛋，可以使膽囊定時收縮，排空，減少膽汁在膽囊中的停留時間。
最近的研究還發(fā)現，堅果的攝取似乎能降低患膽結石的危險。健康飲食的脂肪來源，有大部分是來自于堅果類。
膽囊結石形成的原因較為復雜，但膽汁中成分的改變，特別是膽鹽與膽固醇在膽汁中含量的變化，是膽結石形成的一個重要因素。正常情況下，這二者在膽汁中保持一定的比例關系。膽固醇是溶解狀態(tài)，隨膽汁排出。如果膽鹽過少，或者膽固醇過多，二者失去正常的比例關系，膽固醇便處于過飽和狀態(tài)，膽汁中過多的膽固醇便沉淀下來，形成結石。
如同時膽囊還有炎癥、蛔蟲卵、壞死組織及膽色素者，結石就更易形成。而糖可刺激胰島β-細胞分泌胰島素，胰島素可使膽固醇增加，導致膽汁中膽固醇處于過飽和狀態(tài)，促使膽結石形成。
有人曾對267名膽石癥病人及600名健康人的飲食情況，進行調查分析，結果表明吃糖越多，膽結石發(fā)生率就越高。
因此，預防膽結石的發(fā)生，必須少食糖。
膽結石生活規(guī)范
1. 維持理想體重。
2. 保持運動的習慣。
3. 注意飲食安全衛(wèi)生、定時定量。
4. 絕對禁止暴飲暴食。
5. 避免長時間以坐姿從事工作。
6. 避免過于疲勞。
7. 不可穿著束緊胸腹的緊身衣物。
8. 若有便秘癥狀，須積極治療。
檢查和診斷
1. 超聲檢查
2. 口服或靜脈膽囊造影
3. 計算機斷層掃描(CT)
4. 經內鏡逆行膽胰管造影術(ERCP)
5. 經皮肝穿刺膽道造影(PTC)
6. 超聲內鏡(EUS)
7. 核磁共振膽管成像MRCP
8. 螺旋CT膽管成像
9. 放射性核素掃描
膽結石與膽囊炎的鑒別
急性膽囊炎，可出現右上腹撐脹疼痛，體位改變和呼吸時疼痛加劇，右肩或后背部放射性疼痛，高熱，寒顫，并可有惡心，嘔吐。慢性膽囊炎，常出現消化不良，上腹不適或鈍疼，可有惡心，腹脹及噯氣，進食油膩食物后加劇。
膽石癥的表現很多與膽石的大小和部位有關。如果結石嵌入并阻塞膽囊管時，可引起膽絞痛，中上腹或右上腹劇烈疼痛，坐臥不安，大汗淋漓，面色蒼白，惡心，嘔吐，甚至出現黃疸和高熱。但也有癥狀不典型，不感疼痛的，稱“無疼性膽石”。
膽囊炎并發(fā)膽石癥者，結石嵌頓時，可引起穿孔，導致腹膜炎，疼痛加重，甚至出現中毒性休克或衰竭。膽囊炎膽石癥可加重或誘發(fā)冠心病，引起心肌缺血性改變。專家認為：膽囊結石是誘發(fā)膽囊癌的重要因素之一。膽囊炎膽石癥?？梢鹨认傺祝赡懙兰膊∫鸬募毙砸认傺准s占50%。因此，膽囊炎要及時調治。
膽結石治療
(一)膽結石的非手術療法
1.溶石療法(口服膽酸等藥物溶石) ：形成膽囊結石的主要機理是膽汁理化成分的改變，膽汁酸池的縮小和膽固醇濃度的升高。通過實驗發(fā)現予口服鵝去氧膽酸后，膽汁酸池便能擴大，肝臟分泌膽固醇減少，從而可使膽囊內膽汁中膽固醇轉為非飽和狀態(tài)，膽囊內膽固醇結石有可能得到溶解消失。1972年Danjinger首先應用鵝去氧膽酸成功地使4例膽囊膽固醇結石溶解消失。但此藥對肝臟有一定的毒性反應，如谷丙轉氨酶有升高等，并可刺激結腸引起腹瀉。
目前溶石治療的藥物主要是鵝去氧膽酸和其衍生物熊去氧膽酸。治療適應證：①膽囊結石直徑在2cm以下;②膽囊結石為含鈣少的X線能透過的結石;③膽囊管通暢，即口服膽囊造影片上能顯示有功能的膽囊;④病人的肝臟功能正常;⑤無明顯的慢性腹瀉史。治療劑量為每日15mg/g，療程為6～24個月。溶解結石的有效率一般為30～70%。治療期間每半年作B超或口服膽囊造影1次，以了解結石的溶解情況。由于此種溶石治療的藥物價值昂貴，且有一定的副作用和毒性反應，又必須終生服藥，如停藥后3個月，膽汁中膽固醇又將重新變?yōu)檫^飽和狀態(tài)，結石便將復發(fā)，據統(tǒng)計3年復發(fā)率可達25%，目前此種溶石治療還有一定的限制。此外，一些新的藥物，如Rowachol，甲硝唑(metronidazole)也有一定的溶石作用。苯巴比妥與鵝去氧膽酸聯合應用常能增加溶石效果。1985年更有人報告應用經皮肝穿刺膽囊插管注入辛酸甘油單脂或甲基叔丁醚，直接在膽囊內溶石，取得一定的療效。
2.中醫(yī)藥溶石碎石促排石(適于結石細沙樣而且少 膽囊功能完好的患者)
(二)膽結石的手術療法
1.傳統(tǒng)開腹手術切除膽囊取石
2.開腹探查膽管取石
3.腹腔鏡微小切口切除膽囊
4.腹腔鏡聯合膽道鏡探查膽管取石
5.小切口保膽取石方法(適合于那些膽囊功能完好，年紀輕的患者，也是目前比較好的既可以把結石取出又可以保住膽囊的方法。)
3.體外沖擊波震波碎石(ESWL) ： 1984年Lauerbwch首先采用體外沖擊波治療膽石癥(extracorporeal shock wave-lithotripsy，簡稱ESWL)。常用的震波碎石機為EDAP LT-01型，該機由鑲嵌在一個拋物面圓盤上的320枚壓電晶體，同步發(fā)出震波，形成寬4mm、長75mm的聚集區(qū)，聲壓為9×107PZ。一般采用1.25～2.5次/sec的沖擊頻率，100%的治療功率，歷時60～75分鐘，膽囊內結石便可粉碎。此外，還采用B型超聲實時成象，對結石定位，并監(jiān)控碎石的過程。
用震波碎石方法治療膽囊結石的主要適應證為膽囊內膽固醇結石，口服膽囊造影顯示為陰性結石，結石直徑在12～15mm者不超過3枚，直徑在15～20mm者僅1枚，并要求有一個正常的膽囊收縮功能。上海醫(yī)科大學附屬中山醫(yī)院自1988年1月起已應用EDAP-LT 01型震波碎石機治療687例膽囊結石病例，結石粉碎率為98%。一震波治療后1、2、3、4和6個月膽囊結石的消失率分別為27%、33%、40%、45%和50%。治療后的副作用輕微，如右上腹隱痛不適(45%)、膽絞痛(16%)和乏力等，未發(fā)現肝、膽、胰和胃腸道等臟器損害的并發(fā)癥。
為提高結石粉碎后的消失率，在震波前后服用熊去氧膽酸(UDCA)8mg/kg/d，以達到碎石和溶石的協(xié)同作用。結石消失后為鞏固療效，可繼續(xù)服用半年。此法安全有效，仍有約11.2%結石復發(fā)率，治療費用昂貴，治療適應范圍嚴格，均屬不足之處。
膽結石中藥方劑
中醫(yī)處方(一)
【辨證】肝膽濕熱郁結，橫逆中土。
【治法】利膽排石，益脾止痛。
【方名】膽道排石湯。
【組成】柴胡9克，太子參15克，白芍15克，金錢草30克，郁金草12克，蒲黃6克，五靈脂6克，甘草3克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】鄧鐵濤方。
中醫(yī)處方(二)
【辨證】濕熱內蘊，積久成石。
【治法】疏肝理氣，利膽排石。
【方名】利膽排石湯。
【組成】制大黃9克，枳實9克，虎杖15克，郁金15克，金錢草30克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】姜春華方。
中醫(yī)處方(三)
【辨證】肝郁氣滯。
【治法】疏肝解郁，理氣止痛。
【方名】舒肝利膽湯。
【組成】柴胡10克，枳實10克，青皮10克，陳皮10克，虎杖根30克，銀花30克，生大黃12克，金錢草30克，茵陳30克，郁金12克，川楝子12克，元胡10克，白芍12克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】謝新建方
中醫(yī)處方(四)
【辨證】肝氣郁結，木郁化火。
【治法】疏肝理氣，清熱化滯，利膽排石。
【方名】清膽化石湯。
【組成】柴胡6克，鵝不食草15克，延胡6克，金錢草15克，金鈴子10克，黃芩9克，郁金6克，通草3克，蒲公英12克，北茵陳15克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】翁 恭方。
中醫(yī)處方(五)
【辨證】肝膽濕熱蘊結。
【治法】疏肝利膽，清熱除濕，理氣和營，止痛散結。
【方名】疏肝利膽湯。
【組成】柴胡10克，黃芩8克，海金砂15克，金錢草15克，雞內金10克，川郁金8克，炒金鈴子10克，白芍10克，炒枳實10克，赤茯苓15克，車前子10克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】李培生方。
肝膽管結石有些什么臨床特點
肝膽管結石是指肝內膽管系統(tǒng)產生結石，所以，又稱肝內膽管結石。常與肝外膽管結石合并存在，但也有單純的肝內膽管結石，又稱真性肝內結石癥。近年來，肝內膽管結石的病例越來越多，在國內報道的474例經手術證實的膽石病中，這種結石占15.4%。多數伴有膽總管結石。結石的分類多屬膽紅素結石。
肝膽管結石多有黃綠色塊狀或“泥沙樣”結石的成分，多為膽紅素鈣。結石中心常可找到蛔蟲卵，所以有的醫(yī)師認為肝膽管結石系由膽道蛔蟲、細菌感染致膽管阻塞所致。
肝膽管結石以左葉肝管居多，肝左外葉上、下段肝膽管匯合處的膽管略為膨大、結石多停留在該處，右側肝膽管結石多見于右后葉膽管內。臨床特點多表現為：
(1)患者年齡較膽囊結石患者為輕，部分病人與肝內膽管先天的異常有關。患者常自幼年即有腹痛、發(fā)冷、發(fā)熱、黃疸反復發(fā)作的病史。
(2)對肝功能有損害，而膽囊功能可能正常。反復發(fā)作期可出現多種肝功能異常，間歇期堿性磷酸酶上升;久病不愈可致肝葉分段發(fā)生萎縮和肝纖維化。
(3)腹痛、黃疸、發(fā)熱是主癥，但很少發(fā)生典型的劇烈的絞痛。
(4)并發(fā)癥多且較嚴重。較常見的有化膿性肝內膽管炎、肝膿腫、膽道出血等。
(5)膽造影可顯示肝內膽管擴張而無肝外膽管擴張，肝管內有小透亮區(qū)。
膽結石的飲食療法
膽囊結石形成的原因較為復雜，但膽汁中成分的改變，特別是膽鹽與膽固醇在膽汁中含量的變化，是膽結石形成的一個重要因素。正常情況下，這二者在膽汁中保持一定的比例關系。膽固醇是溶解狀態(tài)，隨膽汁排出。如果膽鹽過少，或者膽固醇過多，二者失去正常的比例關系，膽固醇便處于過飽和狀態(tài)，膽汁中過多的膽固醇便沉淀下來，形成結石。
如同時膽囊還有炎癥、蛔蟲卵、壞死組織及膽色素者，結石就更易形成。而糖可刺激胰島β-細胞分泌胰島素，胰島素可使膽固醇增加，導致膽汁中膽固醇處于過飽和狀態(tài)，促使膽結石形成。
有人曾對267名膽石癥病人及600名健康人的飲食情況，進行調查分析，結果表明吃糖越多，膽結石發(fā)生率就越高。
因此，預防膽結石的發(fā)生，必須少食糖。
1.要注意飲食衛(wèi)生，避免寄生蟲感染。
2.宜進食低脂肪飲食，多食新鮮蔬菜、水果、可食豬瘦肉、雞肉、鴨肉、蛋清。
3.忌食油炸食物、動物脂肪及內臟，慎食蛋黃、魚、甲殼類動物。
4.忌煙酒及辛辣食物。
飲食調理
飲食治療的目的是達到抑制結石的生成和緩解結石梗阻引起的疼痛。飲食治療的原則是：
1.熱量供給要滿足生理需要，但要防止超量，一般為1500～2400千卡。
2.限制脂肪，避免刺激膽囊收縮以緩解疼痛。手術前后飲食中的脂肪應限制在20克左右，隨病情好轉可略為增加，以改善菜肴色香味而刺激食欲。忌用油膩、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、油酥點心、奶油蛋糕等。
哪些人容易患膽結石?
答：膽結石是一種常見病，我國人群中發(fā)病率在15%左右。醫(yī)學研究發(fā)現下列人較易患膽結石。
1、 膽結石病人中女性占70%，且懷孕次數越多，發(fā)病率越高。其原因是由于女性身體中雌激素水平高，會影響肝內葡萄糖醛酸膽紅素的形成，使非結合膽紅素增高;雌激素又影響膽囊排空，引起膽汗郁滯，這樣極易形成結石。絕經后用雌激素者，膽結石發(fā)病率增多。肥胖者體重超過正常標準15%者，膽結石的發(fā)病率比正常人高5倍，20歲至30歲的肥胖女性膽結石發(fā)生率比正常體重的同齡人高6倍，60歲以上的肥胖女性40%有膽囊疾病和膽結石。其原因是肥胖者大多脂肪和膽固醇攝入過多，加之肥胖者大多活動少，易生膽結石。
2、 飲食偏葷喜甜者，其脂肪和膽固醇攝入多，易形成膽固醇結石。甜食過多又促進胰島素分泌，會加速膽固醇沉積。
3、 經常不吃早餐會使膽酸含量減少，膽汁濃縮，利于結石形成。
4、蛔蟲感染者不注意飲食衛(wèi)生感染蛔蟲病者，蛔蟲逆流至膽道產卵或死亡后，就會成為結石核心，生成結石。
5、 肝硬化者肝硬化病人膽結石的發(fā)生率明顯高于正常人，這與肝硬化病人身體中對雌激素滅活功能降低，身體中雌激素滅活功能降低，身體中雌激素水平較高，以及又有慢性溶血，膽囊收縮功能低下，膽囊排空不暢，膽道靜脈曲張，血中膽紅素升高等多種因素有關。
多發(fā)型膽結石常識
膽結石很大一部分患者是沒有癥狀的，我們把這種情況稱為“隱性結石”、“無癥狀膽囊結石”，又稱“膽囊安靜結石”，這種情況常常在健康檢查或診治其他疾病被偶然發(fā)現，而這時常常已經轉化為多發(fā)型膽結石。
膽囊多發(fā)結石的診斷：
多發(fā)型膽結石的診斷一般都是根據病史，如常有右上腹部疼痛，并向右肩部放射、伴有發(fā)熱等癥狀做出初步診斷，然后通過B超檢查進行確診，B超能夠清晰地顯示膽囊，對膽囊結石的診斷率高達95%以上;所以，對懷疑有膽囊結石的病人，一般選用B超檢查，即可明確診斷。
多發(fā)型膽結石預防：
因為結石的緣故，固然要禁嘴很多，像酒及含酒精類飲料，而且要做到飲食要規(guī)律、早餐要吃好，膽固醇攝入過多，可加重肝膽的代謝、清理負擔，并引起多余的膽固醇在膽囊壁結晶、積聚和沉淀，從而形成結石，所以，膽囊息肉患者應降低膽固醇攝入量，尤其是晚上，應避免進食高膽固醇類食品如：雞蛋(尤其是蛋黃)、肥肉、海鮮、無鱗魚類、動物內臟等食品。少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品，平時喝水時，捏少許山楂、沙棘、銀杏、絞股藍草放入水杯中當茶飲用。
多發(fā)型膽結石的治療：
多發(fā)型膽結石的碎石就是利用碎石儀器所產生的機械沖擊波(震波)，此震波以聲波前進，具有較高的能量和壓力，可以擊碎人體內的結石。這主要是由于膽道系統(tǒng)本身的解剖因素所致，膽囊內的碎結石首先要借助膽囊收縮功能和膽汁一起通過膽囊管排入膽總管，再在膽總管的壓力及膽流作用下將碎石通過奧狄氏括約肌排入十二指腸。即使碎石很成功，如果在排石的過程中受到阻礙，就會引起一系列并發(fā)癥。一般來說，膽道不透光結石、巨大結石(直徑大于3厘米)、膽囊功能不全及膽道狹窄或阻塞者不宜碎石，否則不僅達不到良好的碎石目的，反而給病人帶來不必要的痛苦和經濟上的損失。
各地治療膽結石公立醫(yī)院推薦榜
正確判斷某些特殊檢查結果
1.關于膽囊膽管聯合造影通常認為,本檢查對膽結石發(fā)現率較高,但有的患者雖確有膽結石,而檢查結果卻是膽囊膽管不顯影或結石陰性.這是因為:(1)有嚴重肝功能障礙或高度阻塞性黃疸時,肝臟不能排泄造影劑到膽囊膽管;(2)患者過度肥胖時,造影劑如用量不足,則膽囊膽管顯影較淡,結石不易看清;(3)在患幽門梗阻、嘔吐、腹瀉等消化道疾病時,如用口服造影劑,則造影劑不能被很好吸收,顯影常不佳;(4)妊娠后期或哺乳期,造影劑易進入乳腺內,膽囊膽管內的造影劑可減少;(5)膽囊膽管因某種生理或病理原因,排空太快或充盈太慢,當攝像時造影劑已排空或尚未進入膽囊膽管;(6)奧狄括約肌松弛,致膽管內壓力降低,膽汁及造影劑直接自膽管流入腸道,而不進入膽囊,膽管內造影劑所存無幾;(7)長期素食者,膽汁蓄積在膽囊內不排出,新膽汁及造影劑不能進入膽囊;( 8)患慢性膽囊炎時,因膽囊壁增厚可影響顯影的清晰度. 鑒于以上情況,如膽囊膽管不顯影或結石陰性時,倘未能排除系上述原因所致,不要輕易放棄膽結石診斷的可能.
2.關于B超檢查此項檢查對膽結石的發(fā)現率雖可高達90%以上,但并非100%,換言之,即少數病例仍有漏診或假陰性.原因是:(1 )結石較小或泥沙樣結石,光團及聲影不明顯;(2)由于結石對膽囊壁的刺激可引起炎癥,致使膽囊壁的回聲亦較強,如當聲束的投射角度恰處于炎癥較重的膽囊壁之后 時,結石回聲與膽囊壁回聲發(fā)生重疊,可被誤認為是膽囊壁而漏診;(3)膽囊隱蔽或位置異常,不易探到;(4)膽囊萎縮或結石充滿膽囊,膽囊內膽汁與結石的明顯差別消失,致膽囊輪廓模糊不清,結石不易辨認;(5)肥胖者的膽囊常顯示不清;(6)儀器靈敏度過高,特別是遠場增益太大時,膽囊附近組織的回聲增強后,容易干擾結石回聲;(7)操作者經驗不足.故如B超檢查結石陰性,應充分考慮是否為上述某種原因所致,只有在排除這些原因之后,才能對結石作出否定的診斷.
3.關于CT掃描檢查本檢查法膽結石發(fā)現率不如膽囊膽管聯合造影和B超檢查高,因膽囊膽管是中空器官,內含空氣,可影響其檢查效果.故不能根據CT掃描結果陰性,便否定結石的存在.
可見,上述3種特殊檢查(也是目前對膽結石最主要的檢查方法),均有某些局限性,不能過分依賴.對其局限性要有充分認識,方可避免或減少漏診和誤診.
警惕臨床表現不典型的病例
本病有些病例臨床表現不典型,這是容易造成漏診或誤診的另一原因.這些病例主要有以下幾種表現形式.
1.無癥狀和體征此種類型(又稱靜止型)的患者,主要是在健康體檢時,作常規(guī)B超檢查才被發(fā)現,平時無任何癥狀和體征,此種患者極易漏診. 2.無發(fā)作誘因通常情況下,膽絞痛發(fā)作常因吃油膩食物誘發(fā),但我們發(fā)現有些病例并無誘因而突然發(fā)病,這種情況常易誤診為膽道蛔蟲癥.
3.無右上腹疼痛癥狀膽石癥右上腹絞痛是首發(fā)或主要癥狀,但有的患者發(fā)病時右上腹無疼痛,一開始即出現黃疸和高熱.這種情況主要發(fā)生在老年人,可能與老年人的疼痛感覺閾生理性減退有關.
4.黃疸呈進行性加重膽結石發(fā)作時引起的黃疸,一般規(guī)律是時輕時重,呈波動性.但有些本病患者的黃疸呈進行性加重,無緩解和波動現象,很易誤診是膽管系統(tǒng)腫瘤,這主要是結石阻塞了膽管并且嵌頓較緊所致.
5.既往無膽絞痛反復發(fā)作史診斷本病時,既往有膽絞痛反復發(fā)作史是重要診斷依據之一.但有的病例第一次膽絞痛發(fā)作即是本病,易 誤診為其他急腹癥.因為反復發(fā)作總有第一次.
對上述表現不典型的病例,醫(yī)生和患者及其家屬必須充分認識,并提高警惕,臨診時如能想到本病也可能有這些不典型表現,醫(yī)患配合并進一步深入檢查,就可大大減少誤診或漏診的發(fā)生.
要區(qū)分膽結石和膽囊炎
急性膽囊炎，可出現右上腹撐脹疼痛，體位改變和呼吸時疼痛加劇，右肩或后背部放射性疼痛，高熱，寒顫，并可有惡心，嘔吐。慢性膽囊炎，常出現消化不良，上腹不適或鈍疼，可有惡心，腹脹及噯氣，進食油膩食物后加劇。
膽石癥的表現很多與膽石的大小和部位有關。如果結石嵌入并阻塞膽囊管時，可引起膽絞痛，中上腹或右上腹劇烈疼痛，坐臥不安，大汗淋漓，面色蒼白，惡心，嘔吐，甚至出現黃疸和高熱。但也有癥狀不典型，不感疼痛的，稱"無疼性膽石"。
膽囊炎并發(fā)膽石癥者，結石嵌頓時，可引起穿孔，導致腹膜炎，疼痛加重，甚至出現中毒性休克或衰竭。膽囊炎膽石癥可加重或誘發(fā)冠心病，引起心肌缺血性改變。專家認為：膽囊結石是誘發(fā)膽囊癌的重要因素之一。膽囊炎膽石癥?？梢鹨认傺?，由膽道疾病引起的急性胰腺炎約占50%。困此，膽囊炎要及時調治。
